锡林郭勒盟医疗保障基金2022年一季度运行分析报告

　　 一、总体情况

　　 2022年一季度，全盟基本医疗保险参保人数857568人，其中：城镇职工228493人，城乡居民629075人。城镇职工基本医疗保险基金收入29033万元，基金支出16789万元，基金累计结余265011万元。城乡居民基本医疗保险基金收入20503万元，基金支出16540万元，基金累计结余29057万元。 

　　 二、城镇职工基本医疗保险

　　 （一）参保情况

　　 2022年一季度，全盟城镇职工基本医疗保险参保228493人，同比增加5000人，增长2.24%。其中：在职169805人，同比增加12860人，增长8.19%；退休58688人，同比减少7860人，下降11.81%，主要是对医保业务系统中的垃圾数据和死亡人员信息进行了及时清理。在职退休比为2.89：1，比上年同期上升0.53个百分点，高于全区在职退休比平均值0.79个百分点。

　　 2022年一季度，全盟生育保险参保148501人，同比增加9579人，增长6.9%。其中：女职工参保58834人，占比约40%，同比增加3202人，增长5.76%，与去年同期对比情况见下图：

　　 （二）基金收支情况

　　 2022年一季度，全盟城镇职工基本医疗保险基金收入29033万元，同比增加4364万元，增长17.69%，完成全年预算的21.55%。其中：个人账户收入11859万元，同比增加2323万元，增长24.36%；统筹基金收入17174万元，同比增加2041万元，增长13.49%。基金收入增长是做实职工医保按月核定基数和按月缴费工作所致。

　　 基金支出16789万元，同比增加206万元，增长1.24%，完成全年预算的16.61%。其中：个人账户支出4839万元，同比减少4060万元，下降45.63%，主要是支付医疗机构和药店2021年10至12月份70%的刷卡费用3260万元，由于系统未列支，进行了暂付款挂账；统筹基金支出11950万元，同比增加4266万元，增长55.52%，主要是本月支付医疗机构一季度总额预付款项，而上年度是在5月份执行的总额预付。

　　 基金累计结余265011万元，同比增加46453万元，增长21.25%。其中：个人账户基金结余115853万元，同比增加64540万元，增长125.78%；统筹基金结余149158万元，同比减少18087万元，下降10.81%，统筹基金累计结余预计可支付27个月,与去年同期相比下降8个月，基金运行安全。个人账户基金增加和统筹基金下降的主要是2021年底依据审计决定将统筹基金账户49862万元调整至个人账户。 

　　 （三）医疗资源利用和待遇水平情况

　　 1、医疗保险。2022年一季度，全盟城镇职工基本医疗保险统筹基金享受待遇29292人次，同比增加1646人次，增长5.95%。其中：门诊慢特病16035人次，同比增加2518人次，增长18.64%；住院13257人次，同比减少872人次，下降6.17%。

　　 全盟城镇职工基本医疗保险参保人员待遇支出22314万元，同比增加1263万元，增长6.0%，其中：个人账户支出10497万元，统筹基金支出10699万元，门诊慢性病支出931万元，大额医疗费用补助和公务员医疗补助支出187万元。统筹基金政策范围内住院费用报销比例76.06%，较上年同期下降约4个百分点；统筹基金实际报销比例68.70%，与去年同期持平。

　　 2、生育保险。2022年一季度，全盟生育保险享受待遇1812人次，其中：享受医疗待遇1585人次，享受津贴待遇227人次。待遇总支出693万元，同比增加210万元，增长43.48%。其中：医疗待遇支出413万元，津贴待遇支出280万元。

　　 （四）异地就医情况

　　 2022年一季度，区内普通门诊结算9510人次，同比增加4310人次，增长82.9%；区内住院结算1468人次，同比增加769人次，增长110%；区内门诊慢特病结算58人次，跨省门诊慢特病结算2人次；跨省住院直接结算1622人次，同比增加261人次，增长19.2%。区内普通门诊结算252万元，同比增加85万元，增长50.9%；区内住院直接结算1365万元，同比增加742万元，增长119.1%；区内门慢特病直接结算2.1万元；跨省门慢特病直接结算0.39万元；跨省住院直接结算2871万元，同比增加533万元，增长18.9%。跨省异地就医系统备案6848人次，同比增加3223人次，增长88.9%。盟内已开通异地就医定点医疗机构39家，三级4家，二级27家，一级8家。

　　 三、城乡居民基本医疗保险

　　 （一）参保情况

　　 2022年一季度，全盟城乡居民基本医疗保险参保629075人，同比减少19760人，下降3.05%，主要是受新冠肺炎疫情影响延长了征费期。

　　 （二）基金收支情况

　　 2022年一季度，全盟城乡居民基本医疗保险基金收入20503万元，同比减少5853万元，下降22.21%，主要是中央、自治区补助资金拨付数量与上年同期相比减少所致。

　　 基金支出16540万元，同比减少2901万元，下降14.93%，主要是未支付2022年居民大病保险费所致。完成全年预算的24.31%

　　 累计结余29057万元,同比增加3774万元，增长14.93%。预计可支付5.27个月，同比增加1.37个月，基金运行仍存在风险。

　　 （三）医疗资源利用和待遇水平情况

　　  2022年一季度，全盟城乡居民基本医疗保险参保人员医疗总费用30622万元，同比增加4097万元，增长15.44%。其中：门诊（包括慢性病）费用2491万元，同比增加465万元，增长22.94%；住院费用28131万元，同比增加3632万元，增长14.83%。医疗费用增幅较大主要是由于2021年10月份新医保平台上线初期，部分功能处于逐步完善阶段，定点医疗机构和经办机构未能及时结算，部分上年度费用跨年度到今年一季度完成结算支付。次均住院费用11184.35元，同比增加534元，增长5.02%。

　　 城乡居民医保待遇总支出16256万元，同比增加2175万元，增长35.87%。其中：门诊统筹和慢特病支出1468万元，同比增加518万元，增长54.53%；住院支出15058万元，同比增加1657万元，增长12.36 %。支出增幅较大主要是有部分上年度费用跨年支付。

　　 城乡居民基本医疗保险享受待遇52564人次，同比增加1864人次，增长3.68%。其中：门诊统筹和慢特病27412人次，同比减少284人次，下降1.03%；住院25152人次，同比增加2148人次，增长9.33%。

　　 政策范围内住院费用报销比例68.46%，同比下降1.53个百分点；实际报销比例53.52%，同比下降1.18个百分点。

　　 （三）异地就医情况

　　 2022年一季度末，全盟城乡居民异地住院直接结算3650人次，同比增加1451人次，增长66%。其中：区内1888人次，同比增加618人次，增长52.3%；跨省1762人次，同比增加809人次，增长84.9%；区内门慢特病直接结算10人次。异地结算费用3441万元，其中：区内住院支出1342万元，同比增加291万元，增长27.7%；跨省住院支出2099万元，同比增加928万元，增长79.2%；区内门慢特病直接结算2196元。跨省异地就医系统备案5840人次，同比增加2599人次，增长80.2%。主要是我盟实行异地就医“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”的就医备案承诺制和全程网办服务，方便了参保人员转外就医。

　　 （五）大病保险开展情况

　　 2022年一季度，城乡居民大病保险参保629075人，大病保险报支4021人次，基金支付1121万元，大病保险报支人次和支付金额分别较上年同期增长了11倍和8.6倍，主要是2021年以来基本医保和大病保险“一单制结算”和“一站式服务”措施得到较好落实，大病保险支付效率显著提高。

　　 四、城乡医疗救助

　　 2022年第一季度，全盟医疗救助基金收入共2766万元，其中：中央财政补助资金2525万元、旗县级补助基金239.89万元，2021年累计结余资金839万。医疗救助基金总支出1575.15万元。其中：普通疾病住院（门诊）救助6089人次，占56.8%，救助资金支出989.98万元，占73.5%；重特大疾病住院（门诊）救助4629人次，占43.2%，救助资金支出357.39万元，占26.5%。

　　 五、全盟药品耗材集中采购

　　 （一）医疗机构采购情况

　　 1.参与率

　　 目前全盟药品网上注册医疗机构187家，2022年第一季度全盟有156家医疗机构参与药品网上采购，参与率83.42%，同比增长4个百分点；有59家医疗机构参与医用耗材网上采购，参与率31.55%，同比增长6个百分点。

 

　　 2.采购种类

　　 2022年第一季度，全盟医疗机构采购药品品种数1729个，同比增加36个；采购品规数2306个，与去年同期持平；采购医保药品82.41%，同比下降3.6个百分点；采购国产药品96.65%，同比下降1.1个百分点；全盟医疗机构采购耗材注册证号、规格型号数分别为1349个和2013个，同比分别下降388个和32个。

　　 3.采购金额

　　 2022年第一季度，全盟医疗机构药品和耗材采购金额分别为10243万元和4173万元，同比分别上升358万元和下降110万元。

　　 （二）带量采购执行情况

　　 2022年第一季度，全盟医疗机构带量药品和耗材采购品种分别为210种、26种，金额分别为1170万元、400万元（其中核酸试剂275万元）。

　　 （三）带量采购直接结算情况

　　 2022年第一季度，全盟医疗机构共向38家配送业结算954笔，金额共计898万元，平均回款时间18.12天。

　　 六、存在问题

　　 （一）城乡居民基本医疗保险基金运行风险仍然存在。第一季度，我盟城乡居民基本医疗保险基金可支付月数比去年同期增加1.37个月，达到5.27个月，但低于6个月的合理区间，基金运行风险依然存在。

　　 （二）医保信息系统功能有待完善。业财一体化尚未实现，医保财务统计数据与业务统计数据存在误差，一定程度上影响了基金运行分析结果。统计查询功能尚在完善过程中，不能很好的满足基金运行分析需要，相当一部分数据需要手工统计，全盟统计人员虽然进行了大量的工作，但部分数据仍存在统计不准、与实际情况不符的现象。

　　 （三）部分医疗机构国家集采药品电子协议签订不及时，采购进度缓慢。药品供应量不足或个别药品采不到，导致临床缺货。如阿卡波糖片、盐酸二甲双胍缓释片、奥美拉唑肠溶胶囊、布地奈德混悬液等。

　　 七、下一步工作建议

　　 （一）加强与卫生健康部门的沟通协调，引导参保人员理性转诊，控制参保人员医药费用不合理增长。

　　 （二）加快完善医保业务系统功能，特别是查询统计功能，最大限度发挥医保信息系统在数据统计方面准确、高效性的特性，为基金运行分析提供数据支撑。

（三）采取线上监测和线下实地检查相结合的方式，进一步加强对医疗机构协议签订、药品和医用耗材网上采购及使用情况的监管，及时发现并纠正医疗机构违规行为，确保医疗机构按购销协议完成中选药品和医用耗材协议采购量。