锡林郭勒盟医疗保障局关于规范全盟基本医疗保险门诊

慢性病、特殊病病种管理的通知

锡医保办发〔2021〕53号

各旗县市（区）医疗保障局、盟医疗保障服务中心：

　　为了建立更加公平适度的基本医疗保险待遇保障机制，实现全盟城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）病种统一管理，减轻慢特病患者门诊医疗费用负担，结合我盟实际，现就规范全盟门诊慢特病病种管理相关工作通知如下：

　　一、统一全盟城镇职工和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种

　　（一）门诊特殊病共3种：1.恶性肿瘤门诊治疗；2.器官移植抗排异治疗；3.慢性肾功能衰竭（血液透析）。

　　（二）门诊慢性病共27种：1.再生障碍性贫血；2.慢性肾功能衰竭；3.脑卒中；4.癫痫；5.脑血管病后遗症；6.支气管哮喘；7.帕金森氏综合征；8.重症精神症；9.抗凝治疗；10.肝硬化；11.结缔组织病；12.冠心病；13.类风湿性关节炎；14.高血压2级及以上；15.2型糖尿病及并发症；16.结核；17.病毒性肝炎；18.慢性活动性肝炎；19.甲状腺功能亢进症；20.风湿性心脏病；21.肺源性心脏病；22.慢性阻塞性肺疾病；23.肾病综合症；24.银屑病；25.布鲁氏菌病；26.肺动脉高压；27.大骨节病。

　　二、规范医疗待遇

　　（一）基本医疗保险门诊特殊病医疗待遇。

　　1.城镇职工住院后需门诊复查的，按照锡林郭勒盟医疗保障局《关于调整全盟城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（锡医保发〔2021〕26号）文件执行；城乡居民按统筹区现行住院报销政策执行。

　　2.门诊特殊病年度报销最高限额与年度住院最高支付限额（含大病医疗保险）合并计算（详见附件1）。

　　（二）基本医疗保险门诊慢性病医疗待遇。

　　门诊慢性病患者门诊就医，不设起付线，最高支付限额在一个自然年度内单独计算，实行支付限额管理（限额标准见附件2）；参保人员同时患有两种或以上门诊慢性病的，可同时使用所患慢性病病种诊断相符的药品，执行一个最高支付限额。

　　三、规范就医管理

　　（一）门诊慢特病患者在定点医疗机构发生的合规医药费 用，由医保经办机构按月与定点医疗机构结算。需由个人支付的， 可用医保个人账户或现金直接结算。

　　（二）享受门诊慢特病政策的异地长期居住人员，在当地定点医疗机构发生的门诊慢特病医疗费用，先由个人垫付医疗费用，再由本人或代理人到参保地医保经办机构按照有关规定报销。原则上半年结算一次。

　　（三）门诊特殊病医疗费用须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围标准，诊疗项目、药品、医用耗材的使用必须与病种的诊断相符，不相符的费用和目录范围外的费用统筹基金不予支付。

　　（四）门诊慢性病患者所用药品必须是基本医疗保险药品目录内的药品，优先选择甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价药品、集中采购中选药品。门诊慢性病患者所使用的药品必须与病种的诊断相符，不相符或目录范围外的费用统筹基金不予支付。

　　四、工作要求

　　（一）精心组织实施。门诊慢特病政策涉及广大参保人员切实利益，各旗县市（区）医保部门要高度重视，周密安排，积极推动，确保政策落地见效。各地不得再自行减少或增加门诊慢特病病种。

　　（二）加强基金监管。各旗县市（区）医保部门要建立健全监督举报、日常巡查等机制，对利用门诊慢特病政策套骗医保基金的参保人员、医务人员、医疗机构、经办人员或其他人员，一经查实，由医疗保障行政部门依法处理，涉及犯罪的移交司法机关。

　　（三）加大政策宣传。各旗县市（区）医保部门要切实加强政策宣传解释工作，坚持正确舆论导向，采取传统媒体与新媒体宣传相结合、线上与线下宣传相结合的方式，加大对门诊慢特病政策宣传，合理引导群众预期，及时回应群众关切，为工作平稳推进营造良好的社会氛围。

　　本《通知》自2021年5月1日起执行。原有门诊特殊病、慢性病医保政策规定与本通知不一致的，以本通知为准。

　　附件：1.锡林郭勒盟基本医疗保险门诊特殊病待遇标准表

　  　  2.锡林郭勒盟基本医疗保险门诊慢性病病种及限额标准

锡林郭勒盟医疗保障局

2021年4月27日

附件一.pdf

附件二.pdf