锡林郭勒盟医疗保障局

关于调整城镇职工终末期肾病门诊 血液

透析 医保支付政策的通知

锡医保办发〔2022〕75号

各旗县市（区）医疗保障局、盟医疗保险服务中心：

　　 为提高我盟城镇职工终末期肾病门诊血液透析患者医疗待遇保障水平，切实减轻患者医疗费用负担，经盟医疗保障局党组研究，决定调整我盟城镇职工终末期肾病患者门诊血液透析医药费报销政策。现将有关事宜通知如下：

　　 一、盟内定点医疗机构实行月限额管理

　　 门诊血液透析每月支付不超过13次。盟内二级医疗机构月限额标准为6850元/月，次限额标准为527元/次；盟内三级医疗机构月限额标准为7100元/月，次限额标准为546元/次。限额标准包括维持血液透析必需的诊疗项目、耗材、药品及常规检查检验等费用，不包括并发症治疗费用。

　　 二、结算标准及方式

　　 （一）结算标准。

　　 门诊血液透析按月结算，每月起付线100元，起付线以上医药费用医保基金报销比例：在职职工为87%，退休人员90%。符合医疗救助范围的参保人员，个人承担部分按照医疗救助政策给予救助。

　　 （二）结算方式。

　　 1.统筹区内定点医疗机构门诊血液透析实行直接结算。每月血液透析（含血液灌流、血液滤过）13次的，按月限额标准支付。限额以上费用由定点医疗机构承担；月限额标准以下的，按实际发生额计算。不足13次的，按实际透析次数及次限额标准支付。超过次限额标准部分由医疗机构承担；次限额标准以下的，按实际发生额计算。

　　 2.统筹区外定点医疗机构门诊透析费用按照职工医疗保险异地就医直接结算政策执行。回参保地经办机构报销的，参照统筹区内定点医疗机构限额支付政策执行。

　　 三、其他事宜

　　 （一）2021年10月3日国家医疗保障平台上线以后，异地门诊血液透析患者实际报销比例低于2021年全盟城镇职工基本医疗保险住院平均实际报销比例的，由本人提出申请，按照本通知补差。

　　 （二）本通知自2022年9月1日起执行，由盟医疗保险服务中心负责解释。

锡林郭勒盟医疗保障局

2022年8月30日

  （此件公开发布）