为进一步规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，发挥医保支付方式改革在规范医服务行为、合理调节资源配置中的杠杆作用，提高医保基金使用效率和参保人员的保障水平，确保医疗保险制度长期可持续发展，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发〈内蒙古自治区进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案〉的通知》（内政办发〔2017〕164号）等文件精神，在深入调研广泛征求相关部门意见的基础上，结合我盟实际，盟医疗保障局联合盟财政局、盟卫生健康委员会出台实施意见。

二、 主要内容

（一）适用范围

1.医保基金总额预算管理范围为全盟参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险人员在统筹区内定点医疗机构发生的应当由基本医疗保险基金承担的医疗费用，城镇职工和城乡居民大病保险基金、职工个人账户基金暂不纳入总额预算管理。

2.定点医疗机构在总额预算管理下，结合实际推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，提升医保支付方式改革的综合效益。

（二）总额预算指标的确定和调整

1.地区总额预算指标。即：辖区内所有定点医疗机构医保基金支出预算指标，以上年度医保基金支出总额扣除门诊慢病、大病保险、统筹区外异地就医等费用后为基数，结合历年支出增长幅度合理确定。在地区总额预算指标内，结合功能定位、历年业务数据、合理确定各定点医疗机构年度预算指标，对定点医疗机构医保基金支出实行总额控制。

2.定点医疗机构总额预算指标。

定点医疗机构首年度总额预算指标由基数（用A表示）和调整系数（用N表示）计算生成，计算公式：定点医疗机构总额预算指标=A*(1+N%)；

基数A，主要根据近三年医保资金平均支出情况确定。

调整系数N，主要根据定点医疗机构近三年医保资金支付平均增长幅度确定，但不得高于全盟或本地区医保基金收入增长幅度（医保基金平均增幅高于医保基金总额预算收入增长幅度的，以医保基金总额预算收入增长幅度为调整系数）；

3.  定点医疗机构总额预算指标的确定程序。

定点医疗机构总额预算由医疗机构编制申报。总额预算编制包括当年全部住院人数、住院医疗费用、医保支出费用、次均床日数、次均费用、次均医保基金支出费用。上述指标以及近三年平均增长幅度等内容。每年1月底前将本年度总额预算报到所属医疗保障经办机构。

各地医疗保障经办机构对定点医疗机构呈报的总额预算指标进行审核，于每年2月底前报盟医疗保险服务中心审批。审核总额预算主要参考本地区收支增长水平和定点医疗机构的级别、类别，同时综合考虑住院人次、住院次均费用、人头人次比、住院患者实际报销比、平均住院日、门诊住院率、住院床日平均费用以及参保人员就医流向等指标，考虑重大政策调整、重大疫情影响等因素。总额预算向基层医疗机构倾斜，促进基层医疗卫生机构健康发展。

住院次均费用指住院患者的医疗费用总额与住院总人次的比值；人次人头比指住院总人次与住院人数的比值；住院实际报销比值统筹基金支付金额与医疗费总额的比值；平均住院日指住院总天数与住院总人数的比值；门诊住院率指住院总人数和门急诊人次的比值；住院床日平均费用指患者住院总费用与住院床日的比值。

总额预算指标经盟医疗保险服务中心每年3月份审批确定后，由各地医疗保障经办机构分别下达辖区各定点医疗机构。总额预算指标包括统筹区内参保人员在该医疗机构发生的所有住院结算费用(含按住院管理的特殊门诊费用)，定点医疗机构发生的、在医疗保障经办机构手工零星报销金额计入所属医疗机构总额预算指标内。

4.总额预算指标调整。

当年医保基金总额预算指标确定后，原则上不再调整。如出现以下特殊情形的,经盟医疗保障局批准后,在年末清算时可适当调整：

---重大政策调整、影响范围较大的突发事件、影响医疗服务成本的价格因素大幅变动；

---定点医疗机构因各种原因关闭或暂停医疗服务；

---医疗机构提供的医疗服务发生重大变动；

---定点医疗机构被暂停或终止服务协议；

---其他需要调整总额控制指标的特殊情况。

定点医疗机构医保基金首年度清算时有结余的，下一年度总额预算的基数采用以下的方法确定：

结余5%（含）以内的，上一年度实际产生的医保基金支出费用加上结余费用的70%部分为医保基金总额预算基数；

结余在5%至10%（含）的，上一年度实际产生的医保基金支出费用加上结余费用的60%部分为医保基金总额预算基数；

结余10%以上的，上一年度实际产生的医保基金支出费用加上结余费用的50%部分为医保基金总额预算基数。

定点医疗机构医保基金首年度清算时结算资金超出总额预算10%以上的，可以综合地区医保基金总体支出增长幅度、参保人员就医流向以及医疗机构考核等情况，对下一年度总额预算指标进行调整。

5.全盟公立二级以上医疗机构2021年为总额预算管理首个年度，其它医疗机构以实际推行年度确定。

（三）基金拨付与年终清算

1.年度基金预算实行按季度分期预付、年终结算的方式。总额预算指标确定后，根据医疗机构上年度各季度统筹费用占比情况确定季度预算额，按每季度预算额的90％预拨给定点医疗机构，预留10%作为保证金。

2.定点医疗机构按月记账，季度汇总。每月初将上月结算医疗费单据及对账单报送所属医疗保障经办机构,核对无误后,医疗保障经办机构收审医疗费单据及对账单。定点医疗机构上季度发生的结算住院医疗费用(含按住院管理的特殊门诊费用）低于该季度定额标准时,下季度按上季度实际发生额的90%予以拨付。发生额大于季度定额标准时,按定额标准的90％拨付，超额部分由定点医疗机构垫付,年终统一清算。

3.每年对定点医疗机构医保结算和医保政策执行情况进行考核，考核结果与年度清算挂钩。次年第一季度,医疗保障经办机构与定点医疗机构进行上年度医保基金年终清算。

三、实施时间

2021年1月1日起。