锡林郭勒盟医疗保障局

　　关于印发《锡林郭勒盟医疗保障基金

　　专项治理工作方案》的通知

　　锡医保发〔2019〕3号

各旗县市（区）医疗保障局、盟医疗保险事业管理局：

　　为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护基金安全，按照自治区医疗保障局统一部署，决定在全盟范围内集中开展医疗保障基金专项治理工作。现将《锡林郭勒盟医疗保障基金专项治理工作方案》印发给你们，请及时向当地党委、政府报告，并认真组织实施。

　　                            锡林郭勒盟医疗保障局 

　　                                 2019年4月9日       

　　锡林郭勒盟医疗保障基金专项治理工作方案

　　为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，按照国家和自治区医疗保障局的部署要求，决定在全盟范围内开展打击欺诈骗保专项治理。

　　一、专项治理目标

　　专项治理聚焦医疗保障领域的违法违纪和欺诈骗保行为，通过加大医疗保障反欺诈工作力度，巩固打击欺诈骗保高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，不断完善医疗保障治理体系，构建医保基金监管长效机制，实现源头防范，保障基金安全。

　　二、专项治理范围及重点

　　专项治理的范围为协议管理的定点医疗机构、定点零售药店、医保医师和参保人员。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，结合我盟实际，将旗县市（区）所在地综合医疗机构、蒙中医医疗机构和医保支付前五名的社会办医疗机构、定点零售药店确定为专项治理的工作重点。

　　三、专项治理内容

　　在2018年打击欺诈骗保专项行动的基础上，聚焦重点，整合各方资源，综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，对所有定点医药机构实现检查全覆盖。对专项治理重点医药机构分类打击，对应施策。

　　 （一）针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点。二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套取项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。社会办医疗机构重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为。

　　（二）针对定点零售药店，重点查处进销存台账不符、聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

　　（三）针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。同时对异地就医手工报销、就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为进行检查。对2018年以来住院医疗费超过5万元的票据全面复查，结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查。

　　四、专项治理步骤

　　本次专项治理工作为期8个月，自2019年4月1日起至11月30日止，总体分为动员部署、地方自查、盟局抽查复查、总结分析四个阶段。

　第一阶段：动员部署阶段（3月底前）。举行全盟“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式，并动员部署全盟专项治理工作。

　　第二阶段：地方自查阶段（4月至8月）。4月1日至4月30日，在全盟范围内开展打击欺诈骗保集中“宣传月”活动。各地要采取灵活多样的方式，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法治意识，自觉维护医疗保障基金安全。统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放统一制作的动漫宣传片等，加强舆论引导和正面宣传。宣传月结束后，各地要进行工作小结，并于5月15日前报盟医疗保障局。

　　同步开展专项治理自查工作，各地要充分利用智能监控、现场检查和举报投诉线索等多种渠道发现并严肃查处违约违规违法行为，曝光典型案件。

　　专项治理自查期间，各地每月要向盟医疗保障局报送工作信息一次，并于2019年9月1日前将本辖区自查情况形成书面报告，同时填写《医疗保障基金专项治理行动情况统计表》报盟医疗保障局。

　　第三阶段：盟局抽查复查阶段（9月至10月）。盟医疗保障局汇总各地相关检查情况，对各地查实的违法违规案例进行抽查复查，确保被检查单位和个人的合法权益，保证检查结果真实可靠。

　　第四阶段：总结分析阶段（11月中旬）。盟医疗保障局汇总各地专项治理情况，认真总结专项治理工作中的经验和做法，形成专项治理工作总结报送自治区医疗保障局。

　　五、专项治理工作要求

　　（一）为确保专项治理取得实效，盟医疗保障局成立锡林郭勒盟医疗保障基金专项治理工作领导小组，负责全盟专项治理的组织领导和日常工作。盟局将建立飞行检查工作机制，采取不打招呼、直入现场的方式，不定期督促检查指导各地工作。

　　（二）各地要提高政治站位，增强责任意识，切实加强组织领导，扎实推进专项治理工作，建立医保基金监管长效机制。要把握工作重点，细化措施，明确任务，巩固高压态势，对专项治理工作中发现的问题不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法依规办理，确保专项治理工作抓出成效。

　　（三）各地要建立健全医保基金监管部门联动机制，对于专项治理工作中跨地区、跨部门的案件，及时向上级主管部门汇报，积极商请相关部门参与查处，确保件件有结果。对违法违规的机构和个人及时通报卫生健康、市场监管和纪检监察等部门，按照规定取消执业资格或追究党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移交司法部门，追究刑事责任；进一步健全完善医疗保障信用评价体系，将违法违规的医药机构、医保医师和参保人员纳入“黑名单”，实施部门联合惩戒，让违法失信者“一处失信、处处受限”。

　　  (四）各地开展专项治理工作，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响协议管理医疗机构和药店的正常工作秩序。

　　（五）专项行动结束后要全面总结，对发现的问题要认真剖析原因，找准症结，举一反三，完善管理措施，健全制度机制，确保基金安全。

　　专项治理行动期间，各地要成立专项工作领导小组，确定联络员并报盟医疗保障局备案，及时通报专项行动工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的实际问题。

　　联系人：师志杰   吕本艳

　　联系电话：0479－8106982

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