锡林郭勒盟生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案
锡医保发〔2019〕48号
各旗县市（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、国家税务总局各旗县市（区）税务局，盟医疗保障服务中心：
为了全面推进我盟生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，切实保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平，按照《内蒙古自治区医疗保障局 财政局 卫生健康委员会 国家税务总局内蒙古自治区税务局关于贯彻落实<国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见>的通知》（内医保办发〔2019〕44号）要求，结合我盟实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，牢固树立新发展理念，按照“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的工作思路，合并实施两项保险，增强基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，切实维护参保人员权益。
二、主要目标
2019年底前完成两项保险合并实施工作，自2020年1月1日起，实现两项保险参保登记、基金征缴、监督管理、医疗服务管理、经办服务一体化工作目标。
三、主要政策
（一）参保登记
合并实施后，按单位参加我盟职工基本医疗保险的在职职工，同步参加生育保险。用人单位及其职工在合并实施后新办理社会保险参保登记的，应按《锡林郭勒盟医疗保障局关于调整2019年度全盟职工基本医疗保险生育保险缴费基数上下限的通知》（锡医保发〔2019〕13号）规定办理。办理参保登记时仍需分别办理职工基本医疗保险、生育保险参保登记。按单位参加两项保险的在职职工，待遇享受条件、享受标准等均维持不变。
（二）基金征缴和管理
1.基金征缴
合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴。用人单位及其在职职工参加职工基本医疗保险，缴费比例统一为8.5%，其中：单位费率为6.5%，在职职工基本医疗保险个人缴费费率为2%。个人不缴纳生育保险费。
2.生育保险待遇
生育医疗费用和生育津贴所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中及时足额支付。生育津贴发放期限和标准，生育津贴支付期限按照国务院《女职工劳动保护特别规定》的产假期限执行。
生育医疗待遇按照《锡林郭勒盟城镇职工生育保险盟级统筹试行办法》（锡署办发〔2015〕86号）执行，各地不得擅自提高或降低报支标准。
生育保险准入期按照职工医疗保险有关待遇准入期执行。新参保人员医疗生育保险等待期为6个月，即新参保人员自缴费之日起满6个月后发生的医药费予以报支，期间的医药费用不予支付。
夫妻双方之一参加职工医疗保险（含生育保险）或城乡居民医疗保险的，其新生儿在出生的第一个缴费年度内，可按规定报支相关费用。
3.基金管理
职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，撤销原生育保险基金财政专户、收入户、支出户，并入职工基本医疗保险基金财政专户、收入户、支出户。在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中增设生育待遇支出项目和子项。加强生育保险制度运行分析，探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。
(三)医疗服务管理
1.两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理。执行内蒙古自治区的基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。
2.促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围。各统筹地区要完善信息系统，实现住院生育医疗费用直接结算和跨统筹地区住院医疗费用直接结算。选择在锡盟统筹区域外生育的参保人员实行备案制，在参保地备案后异地生育保险费用予以报支，未备案的费用不予支付。
3.充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长，确保职工、生育医疗基金的安全使用。
四、确保制度可持续
1.两项保险合并实施后，要统一经办管理，优化经办规程，简化办事流程。各地要通过整合两项保险基金增强基金统筹共济能力；研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力；按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期；跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标；根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，实现制度可持续发展。
2.加强政策宣传。各地要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。
锡林郭勒盟医疗保障局 锡林郭勒盟财政局 锡林郭勒盟卫生健康委员会 国家税务总局锡林郭勒盟税务局
2019年9月16日